“醫(yī)生，我明天就要手術(shù)了，這些降壓藥還能吃嗎？”在麻醉門(mén)診中，這樣的詢問(wèn)幾乎每天都會(huì)出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有3.8億高血壓患者接受手術(shù)治療，其中30%因圍術(shù)期血壓管理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥。本文結(jié)合最新《歐洲麻醉學(xué)會(huì)圍術(shù)期血壓管理指南》，系統(tǒng)解析降壓藥的“停與不?！敝i。

一、術(shù)前血壓管理的“雙刃劍效應(yīng)”

1.血壓控制目標(biāo)值

擇期手術(shù)：建議術(shù)前4周將血壓穩(wěn)定在<140/90mmHg（高齡患者可放寬至150/90mmHg）。

急診手術(shù)：需在2小時(shí)內(nèi)將收縮壓降至160mmHg以下。

特殊人群：糖尿病或腎病患者應(yīng)維持<130/80mmHg。

2.血壓波動(dòng)的致命風(fēng)險(xiǎn)

高血壓危象：術(shù)中收縮壓>180mmHg可使心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。

低血壓休克：收縮壓<90mmHg持續(xù)10分鐘，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)提升8倍。

術(shù)后并發(fā)癥：血壓波動(dòng)幅度>20%者，30天死亡率升高3.2倍。

二、降壓藥管理全解析

1.ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）/ARB（血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）類：爭(zhēng)議焦點(diǎn)

術(shù)前72小時(shí)原則：

心臟手術(shù)：建議停用（減少血管麻痹性低血壓）。

非心臟手術(shù)：繼續(xù)使用（降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）。

特殊處理：

慢性腎病患者：即使停藥也需監(jiān)測(cè)肌酐變化。

聯(lián)用利尿劑者：需提前糾正電解質(zhì)紊亂。

2.受體阻滯劑：精細(xì)調(diào)控

長(zhǎng)期用藥者：切忌突然停藥（反跳性高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加3倍）。

起始治療原則：

血管手術(shù)：術(shù)前2—7天開(kāi)始使用（目標(biāo)心率55—65次/分）。

非血管手術(shù)：僅限高風(fēng)險(xiǎn)患者（修訂心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≥2分）。

3.鈣通道阻滯劑：分類管理

藥物類型一：二氫吡啶類。處理建議：繼續(xù)使用（硝苯地平控釋片等）。注意事項(xiàng)：警惕麻醉藥協(xié)同降壓效應(yīng)。

藥物類型二：非二氫吡啶類。處理建議：慎用地爾硫卓（影響肌松藥代謝）。注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)PR間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

4.利尿劑：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警

噻嗪類：術(shù)前24小時(shí)停用（糾正低鉀血癥）。

袢利尿劑：心衰患者維持使用（調(diào)整至最低有效劑量）。

保鉀利尿劑：腎功能不全者術(shù)前48小時(shí)停用。

5.新型降壓藥：特殊關(guān)注

ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）：術(shù)前36小時(shí)停用（防止血管性水腫）。

中樞性降壓藥（可樂(lè)定）：改用透皮貼劑維持治療。

α受體阻滯劑：術(shù)前晚常規(guī)服用（預(yù)防嗜鉻細(xì)胞瘤危象）。

三、圍術(shù)期血壓管理“五步法”

1.術(shù)前準(zhǔn)備（D-3至D-1）

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：識(shí)別反杓型/超杓型血壓節(jié)律。

家庭自測(cè)培訓(xùn)：教會(huì)患者正確測(cè)量姿勢(shì)（坐位背靠椅、雙腳平放）。

藥物重整：制作用藥時(shí)間軸（精確到術(shù)前12小時(shí)）。

2.手術(shù)當(dāng)日（D0）

清晨用藥方案：

用少量清水送服必需藥物（如β受體阻滯劑）。

舌下含服硝苯地平禁忌（可能引發(fā)急劇血壓波動(dòng)）。

入室血壓標(biāo)準(zhǔn)：

理想值：<160/100mmHg。

臨界處理：硝酸甘油微泵調(diào)節(jié)（起始劑量0.5μg/kg/min）。

3.術(shù)中調(diào)控

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指征：

持續(xù)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（收縮壓波動(dòng)>20%者）。

每搏變異度監(jiān)測(cè)（SVV>13%提示容量不足）。

藥物選擇梯度：

一線：烏拉地爾（0.5—1.5mg/kg靜脈推注）。

二線：尼卡地平（1—5mg/h持續(xù)泵注）。

三線：硝普鈉（0.5—10μg/kg/min，氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)）。

4.術(shù)后恢復(fù)（D1—D3）

重啟口服藥時(shí)機(jī)：

胃腸功能恢復(fù)后4小時(shí)：β受體阻滯劑優(yōu)先。

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：逐步恢復(fù)ACEI/ARB。

靜脈口服轉(zhuǎn)換公式：

硝酸甘油：10μg/min≈硝酸異山梨酯20mg q6h。

尼卡地平：5mg/h≈氨氯地平5mg qd。

5.出院規(guī)劃（D4—D7）

血壓波動(dòng)預(yù)警：

家庭自測(cè)血壓早晚各1次（晨起服藥前、晚餐后）。

每周動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（識(shí)別隱匿性高血壓）。

藥物調(diào)整原則：

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免更換降壓方案。

每2周遞減靜脈用藥比例（每次減量≤25%）。

四、特殊手術(shù)的降壓策略

1.心臟手術(shù)

體外循環(huán)管理：

MAP維持50—70mmHg（深低溫停循環(huán)期間）。

復(fù)溫階段控制升溫速度≤0.5℃/min。

冠脈旁路移植術(shù)：

術(shù)后早期目標(biāo)血壓：<120/80mmHg。

β受體阻滯劑在術(shù)后6小時(shí)重啟。

2.神經(jīng)外科手術(shù)

開(kāi)顱手術(shù)：

控制收縮壓<140mmHg（減少腦水腫）。

優(yōu)選尼莫地平（兼具腦血管舒張作用）。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：

術(shù)中阻斷期MAP提升10%—20%。

術(shù)后24小時(shí)避免快速降壓。

3.產(chǎn)科手術(shù)

子癇前期管理：

首選拉貝洛爾（靜脈推注20mg，每10分鐘倍增）。

禁用ACEI/ARB（胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)）。

硬膜外麻醉配合：

局麻藥分次給藥（每次5ml，間隔5分鐘）。

維持收縮壓>100mmHg（保證胎盤(pán)灌注）。

五、走出常見(jiàn)誤區(qū)

誤區(qū)1.“術(shù)前必須停用所有降壓藥”

真相：突然停用β受體阻滯劑可使心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，需根據(jù)藥物種類差異化處理。

誤區(qū)2.“術(shù)中血壓越低越安全”

真相：MAP<65mmHg持續(xù)10分鐘，急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加15%。

誤區(qū)3.“術(shù)后血壓升高是正?，F(xiàn)象”

真相：術(shù)后3天持續(xù)收縮壓>160mmHg者，吻合口漏發(fā)生率升高3.8倍。

圍術(shù)期血壓管理如同走鋼絲，需要麻醉科、心內(nèi)科、外科醫(yī)生的精密協(xié)作。通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估（推薦使用改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）、術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)控（建議采用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)）、術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（推廣可穿戴式血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備），現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能將嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率控制在3%以下。對(duì)患者而言，牢記“三要三不要”原則：要按時(shí)記錄血壓日記、要如實(shí)告知用藥史、要配合階梯式調(diào)整；不要自行增減藥量、不要輕信偏方、不要忽視術(shù)后隨訪。唯有醫(yī)患同心，方能安全跨越手術(shù)的“血壓雷區(qū)”。